症状にあった様式を下記からお選びください。

様式第1号 統合失調症、そう鬱病等精神障害関係

様式第2号 てんかん関係

様式第3号 反射性(神経調節性)失神関係

様式第4号 不整脈を原因とする失神(ICD等を植え込んでいる者)関係

様式第5号 ペースメーカー等を植え込み後に意識を失った場合

様式第6号 ペースメーカー等を植え込み後に意識を失ったことがない場合

様式第7号 その他特定の原因による失神関係

様式第8号 無自覚性の低血糖で過去1年以内に意識の消失がない場合

様式第9号 無自覚性の低血糖で過去1年以内に意識の消失がある場合

様式第10号 その他の低血糖関係

様式第11号 睡眠障害関係

様式第12号 脳卒中関係

様式第13号 認知症関係

様式第14号 アルコール中毒関係 

様式第15号 その他の病気