[介護医療院]許可申請様式ダウンロード

最終更新日 2022年4月1日ページID 038604

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  1. 申請書(細則様式第1号) [Word 81KB]
  2. 付表15(介護医療院) [EXCEL 72KB]
  3. 共通様式1(従業者の勤務体制一覧) [Excel 25KB]
  4. 共通様式2(経歴書) [Word 41KB]
  5. 共通様式3(事業所の平面図等) [Excel 27KB]
  6. 共通様式4(居室面積等一覧表) [Excel 31KB]
  7. 共通様式5(設備・備品等一覧表) [Word 29KB]
  8. 共通様式6(苦情処理) [Word 28KB]
  9. 共通様式9(誓約書) [EXCEL 29KB]
  10. 共通様式10(介護支援専門員等の氏名等) [Word 32KB]
  11. 福井県介護サービス情報公表申請書(別紙様式6)(様式はこちらのサイト[福井県介護サービス情報の公表について]内からダウンロードしてください)

  ※手数料63,000円については、証紙、もしくは、コンビニエンスストアやWEB上のクレジットカードでの納付をお願いします。
  証紙で納付いただく場合には、申請書(細則様式第1号)裏面に貼付してください。
  コンビニエンスストアやWEB上のクレジットカードで納付いただく場合は、納付申込完了後に表示される【申込番号を】を申請書
  (細則様式第1号)の余白に記載してください。
  ・ご利用できるコンビニエンスストア:ファミリーマート、セブンイレブン、ローソン、デイリーヤマザキ、ミニストップ、セイコーマート 
  ・ご利用できるクレジットカード:VISA、MASTER、JCB、AMEX、DINERS


  手数料納入システム(開設)

  手数料納入システム(増床)

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お問い合わせ先

長寿福祉課介護サービスグループ

電話番号:0776-20-0332 ファックス:0776-20-0642メール:choju@pref.fukui.lg.jp

福井市大手3丁目17-1(地図・アクセス)
受付時間 月曜日から金曜日 8時30分から17時15分(土曜・日曜・祝日・年末年始を除く)