障害福祉サービス事業者指定申請様式

最終更新日 2018年8月8日ページID 007022

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指定申請について

  指定障害福祉サービス事業者、指定障害者支援施設および指定一般相談支援事業者の指定を申請する場合には、事業を開始する前々月末までに下記の書類を提出してください。

 指定申請様式
 
 ○様式第1号(指定申請書) (Excel 44KB) 
 
 ○付表1(居宅介護事業所等) (Excel 43KB) 
 
 
 ○付表2(療養介護事業所) (Excel 40KB) 
 
 ○付表3(生活介護事業所) (Excel 48KB) 
 
 
 ○付表4(短期入所事業所) (Excel 46KB) 
 
 
 ○付表7(共同生活援助事業所) (Excel 40KB) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ○付表11(就労移行支援事業) (Excel 34KB) 
 
 
 ○付表12(就労継続支援事業) (Excel 34KB) 
 
 
  
 
 ○付表15 その1(多機能型事業所) (Excel 34KB)    
 ○付表16(一般相談支援事業所) (Excel 39KB)    
 
 ○別紙1 (Excel 21KB)
 
 ○別紙2(勤務形態一覧表) (Excel 38KB)
   
  ○別紙3(耐震・消防設備チェック表) (Word 34KB)

 ○様式第5号(介護給付費等算定に係る体制等に関する届出書) (Excel 121KB) 
  加算関係の添付書類についてはこちら
 ○福祉・介護職員処遇改善(特別)加算届出書 (Word 302KB)  変更届 (Word 29KB)
 
   ○業務管理体制届について

 

 参考様式
 ○参考様式1(平面図) (Excel 18KB)
 
 
 ○参考様式3(経歴書) (Excel 21KB)
 
 
 
 
 
 ○参考様式8(誓約書) (Excel 26KB) 
 
 

 

 【その他届出書等】

 ○様式第2号(変更届出書) (Excel 36KB)(~H30.9.30)  

  ★変更届添付書類一覧 (PDF 134KB) (~H30.9.30)
 ○様式第2号(変更届出書) (Excel 39KB)(H30.10.1~)←H30.10.1から様式を変更します 

  ★新変更届添付書類一覧 (PDF 134KB) (H30.10.1~)

 ○様式第3号(廃止・休止・再開届出書) (Excel 30KB) 


 ○様式第4号(指定辞退届出書) (Excel 20KB)

 

 

 

 

 

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電話番号:0776-20-0338ファックス:0776-20-0639メール:syogai@pref.fukui.lg.jp

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