介護・高齢者
福井県長寿福祉課 指定申請書・変更届出等様式ダウンロードのページ
ページ内の項目（目次）
ダウンロードしたい様式をクリックしてください。
- 介護サービス事業者・施設指定（許可）申請様式
- 老人居宅生活支援事業開始届様式
- 介護サービス事業者・施設指定（許可）更新申請様式
- 介護サービス事業の変更届出、廃止・休止届出 等の様式
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
- 介護職員処遇改善加算に関する届出様式
- 介護支援専門員（ケアマネジャー）関係申請届出様式
１．介護サービス事業の指定(許可)申請様式(介護保険法)
指定（許可）の申請をする際には、サービスごとに提出していただく様式が異なります。
なお、この指定（許可）申請とは別に介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出が必要です。（居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売は不要です。みなし指定となる事業者も指定関係の申請は不要ですが、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。）
居宅サービス事業者用申請様式
居宅介護支援事業者用申請様式
施設サービス事業者用申請様式
２．老人居宅生活支援事業開始届様式（老人福祉法）
老人福祉法上の老人居宅生活支援事業を始める方は、あらかじめ長寿福祉課に届け出る必要があります。
- 老人居宅生活支援事業開始届 [EXCEL 23KB]
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３．介護サービス事業の指定(許可)更新申請様式(介護保険法)
指定（許可）更新の手続きは、新規の指定（許可）申請に準じた手続きが必要ですが、変更のない事項については、記載や添付を省略できます（詳しくは、各様式の脚注を参照してください）。なお、誓約書は、役員の変更がない場合であっても必ず添付してください。
居宅サービス事業者用申請様式
- 訪問介護・介護予防訪問介護
- 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護
- 訪問看護・介護予防訪問看護
- 通所介護・介護予防通所介護
- 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション
- 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護
- 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者介護
- 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与
- 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売
居宅介護支援事業者用申請様式
施設サービス事業者用申請様式
４．介護サービス事業の変更届出、廃止・休止届出等の様式（介護保険法）
事業所名や所在地等、指定を受けている内容に変更が生じたときは、長寿福祉課に届出が必要です。（詳しくは、各様式の脚注を参照してください。）
- 指定居宅サービス事業等変更届書（細則様式５） [WORD 174KB]
- 指定居宅サービス事業等廃止(休止)届出書（細則様式６号の２） [WORD 35KB]
- 指定居宅サービス事業等再開届出書（細則様式６） [WORD 31KB]
- 指定を不要とする旨の届出書（細則様式４） [WORD 30KB]
- 指定介護老人福祉施設等指定辞退届出書（細則様式７） [WORD 29KB]
- 介護老人保健施設開設許可事項変更許可申請書（細則様式８） [WORD 32KB]
- 介護老人保健施設管理者承認申請書（細則様式９） [WORD 29KB]
- 介護老人保健施設広告事項許可申請書（細則様式１０） [WORD 27KB]
- 指定介護療養型医療施設指定変更申請書（細則様式１１） [WORD 36KB]
５．介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(介護報酬)
新規の指定申請や介護給付費算定に係る体制に変更があった場合は、『介護給付費算定に係る体制等に関する届出書』の提出が必要です。（居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売は不要です。みなし指定となる事業者も指定関係の申請は不要ですが、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。）
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（別紙２） [ＥＸＣＥＬ 58KB]
- 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援）（別紙１） [EXCEL 272KB]
- 介護給付算定に係る体制等状況一覧表（介護予防サービス・介護予防支援）（別紙１－２） [EXCEL 238KB]
- 指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引率の設定について（別紙５） [EXCEL 37KB]
- 平面図（別紙６） [EXCEL 32KB]
- 従業者の勤務の体制および勤務体制一覧表（別紙７） [EXCEL 41KB]
- 緊急訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制にかかる届出書（別紙８） [EXCEL 21KB]
- 夜間看護体制に係る届出書（別紙９） [EXCEL 30KB]
- 緊急受入体制および看護体制加算に係る届出書 （別紙９－２） [EXCEL 50KB]
- 看護体制加算に係る届出書（別紙９－３） [EXCEL 34KB]
- 看取り介護体制に係る届出書（別紙９－４） [EXCEL 34KB]
- 特定事業所加算に係る届出書（訪問介護：別紙１０－１、居宅介護支援：別紙１０－２） [EXCEL 63KB]
- 栄養マネジメントに関する届出書（別紙１１） [EXCEL 34KB]
- サービス提供体制強化加算に関する届出書（別紙１２～１２－７） [EXCEL 61KB]
- 介護老人保健施設（在宅強化型）の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出書（別紙１３－１） ［EXCEL 25KB］
- 介護老人保健施設（療養型又は療養強化型）の基本施設サービス費に係る届出書（別紙１３－２） ［EXCEL 25KB］
- 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書（別紙１４） ［EXCEL 17KB］
- 日中の身体介護20分未満体制の算定に係る届出書（訪問介護）（別紙１５） ［EXCEL 19KB］
- サービス提供責任者体制の減算に関する届出書（別紙１６） ［EXCEL 16KB］
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６．介護職員処遇改善加算に関する届出様式
介護職員処遇改善加算を算定する事業所においては、「５ 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」の提出にあわせて、以下の介護職員処遇改善に関する届出が必要です。
【届出書類】
| １ 介護職員処遇改善加算届出書 | |
| 事業所が１つのみの場合（別紙様式３） ［WORD 30KB］ | |
| 複数事業所の場合（別紙様式４） ［WORD 30KB］ | |
| ２ 介護職員処遇改善計画書 | |
| 介護職員処遇改善計画書（別紙様式２） ［WORD 54KB］ | |
| 添付書類 ・事業所等一覧表（別紙様式２（添付書類１）） ［WORD 77KB］ | |
| 添付書類 ・都道府県状況一覧表（別紙様式２（添付書類２）） ［EXCEL 28KB］ | |
| 添付書類 ・市町村一覧表（別紙様式２（添付書類３）） ［EXCEL 26KB］ | |
| 添付書類 ・市町村一覧表（別紙様式２（添付書類３））【記載例】 ［EXCEL 31KB］ | |
| ３ キャリアパス要件等届出書 | |
| キャリアパス要件等届出書（別紙様式６） ［WORD 47KB］ | |
| ４ 労働法規の順守に関する誓約書 | |
| 労働法規の遵守に関する誓約書 ［WORD 27KB］ | |
| ５ 就業規則等 | |
処遇改善加算算定の届出について（留意事項） ［WORD 42KB］
処遇改善加算に関する基本的考え方（厚生労働省通知）
処遇改善加算Q＆A（厚生労働省） ページのトップに戻る
７．介護支援専門員（ケアマネジャー）関係申請届出様式
介護支援専門員の登録事項（氏名、住所）に変更が生じた場合、介護支援専門員証を紛失した場合および登録している方が死亡または失踪の宣言を受けた場合は、申請を行ってください。平成１８年４月から様式が変わりました。
- 介護支援専門員登録申請書（様式第１号） [WORD 60KB]
- 介護支援専門員登録移転申請書（様式第２号） [WORD 60KB]
- 介護支援専門員登録事項変更申請書（様式第３号） [WORD 57KB]
- 介護保険法第６９条の５の届出書（様式第４号） [WORD 53KB]
- 介護支援専門員証交付申請書（様式第５号） [WORD 55KB]
関連ファイルダウンロード
（様式1）ケアマネ登録申請書（Ｗｏｒｄ形式：61KB）
（様式2）ケアマネ登録移転申請書（Ｗｏｒｄ形式：60KB）
（様式3）ケアマネ登録事項変更届出書（Ｗｏｒｄ形式：57KB）
（様式4）ケアマネ第６９条の５の届出書（Ｗｏｒｄ形式：53KB）
（様式5）ケアマネ証交付申請書（Ｗｏｒｄ形式：55KB）
このページのお問い合わせ先：長寿福祉課
住所：福井市大手3丁目17番1号
電話番号：0776-20-0330 ＦＡＸ番号：0776-20-0642 e-mail：choju@pref.fukui.lg.jp