福井県長寿福祉課 指定申請書・変更届出等様式ダウンロードのページ

最終更新日 2015年5月27日ページID 002490

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 ページ内の項目(目次)

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  1. 介護サービス事業者・施設指定(許可)申請様式
  2. 老人居宅生活支援事業開始届様式
  3. 介護サービス事業者・施設指定(許可)更新申請様式
  4. 介護サービス事業の変更届出、廃止・休止届出 等の様式
  5. 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 H28.1.15 更新
  6. 介護職員処遇改善加算に関する届出
  7. 介護支援専門員(ケアマネジャー)関係申請届出様式

1.介護サービス事業の指定(許可)申請様式(介護保険法)

指定(許可)の申請をする際には、サービスごとに提出していただく様式が異なります。
なお、この指定(許可)申請とは別に介護給付費算定に係る体制等に関する届出書の提出が必要です。(居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売は不要です。みなし指定となる事業者も指定関係の申請は不要ですが、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。)

居宅サービス事業者用申請様式

居宅介護支援事業者用申請様式

施設サービス事業者用申請様式

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 2.老人居宅生活支援事業開始届様式(老人福祉法)

老人福祉法上の老人居宅生活支援事業を始める方は、あらかじめ長寿福祉課に届け出る必要があります。

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3.介護サービス事業の指定(許可)更新申請様式(介護保険法)

指定(許可)更新の手続きは、新規の指定(許可)申請に準じた手続きが必要ですが、変更のない事項については、記載や添付を省略できます(詳しくは、各様式の脚注を参照してください)。なお、誓約書は、役員の変更がない場合であっても必ず添付してください。                                                      

居宅サービス事業者用申請様式

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居宅介護支援事業者用申請様式

施設サービス事業者用申請様式

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4.介護サービス事業の変更届出、廃止・休止届出等の様式(介護保険法)

事業所名や所在地等、指定を受けている内容に変更が生じたときは、長寿福祉課に届出が必要です。(詳しくは、各様式の脚注を参照してください。)

 

 

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指定通所介護事業所の設備を利用し夜間および深夜に指定通所介護以外のサービスを提供する場合について

 福井県が指定を行った指定通所介護事業所の設備を利用し 、夜間および深夜に指定通所介護以外のサービス(宿泊サービス)を提供する場合、当該サービスの内容をサービスの提供開始前に福井県に届け出る必要があります。

 届け出た宿泊サービスの内容に変更がある場合は、変更の事由が生じてから10日以内に届け出てください。

 また、宿泊サービスを休止または廃止する場合は、その休止または廃止の日の1月前までに届け出てください。

● 指定通所介護事業所等における宿泊サービスの実施に関する届出書  [WORD 68KB]

 

 また、宿泊サービスの最低限の質を担保するという観点から、厚生労働省が「指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針」を定めています。
 宿泊サービスを提供する事業者は、当該指針に沿った事業運営に努めて下さい。

指定通所介護事業所等の設備を利用し夜間及び深夜に指定通所介護等以外のサービスを提供する場合の事業の人員、設備及び運営に関する指針  [PDF 420KB]


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5.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(介護報酬) 

 新規の指定申請や介護給付費算定に係る体制に変更があった場合は、『介護給付費算定に係る体制等に関する届出書』の提出が必要です。(居宅療養管理指導、介護予防居宅療養管理指導、特定福祉用具販売、特定介護予防福祉用具販売は不要です。みなし指定となる事業者も指定関係の申請は不要ですが、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。)

 加算等の届出に関する提出書類について H28.1.15 NEW

  加算等に関する提出書類は以下のとおりです。

    ●介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)

    ●介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援)

     (別紙1) H28.1.15 NEW

    ●介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(介護予防サービス・介護予防支援)(別紙1-2) 

     H28.1.15 NEW
 

   1. 各サービスの各加算毎に必要な添付書類一覧

    ●訪問介護

    ●訪問入浴介護

    ●訪問看護

    ●訪問リハビリテーション

    ●通所介護

    ●通所リハビリテーション

    ●短期入所生活介護

    ●短期入所療養介護

    ●特定施設入居者生活介護

    ●居宅介護支援

    ●介護老人保健施設

    ●介護老人福祉施設

    ●介護療養型施設

   ※介護職員処遇改善加算に関する届出に必要な書類は こちら を参照してください。

   2.添付書類に用いる別紙一覧

    ●指定居宅サービス事業所等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(別紙5)

    ●平面図(別紙6)

    ●従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(別紙7)

    ●緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(別紙8-1)

    ●看護体制強化加算に係る届出書(別紙8-2)

    ●夜間看護体制に係る届出書(別紙9)

    ●看護体制加算に係る届出書(別紙9-3) 

    ●看取り介護体制に係る届出書(別紙9-4)

    ●特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所)(別紙10)

    ●特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所)(別紙10-2)

    ●栄養マネジメントに関する届出書(別紙11)

    ●サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護事業所)(別紙12)

    ●サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所)(別紙12-2)

    ●サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション事業所)(別紙12-3)

    ●サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所介護事業所・療養通所介護事業所)(別紙12-4)

    ●サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所リハビリテーション事業所)(別紙12-5)

    ●サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設)(別紙12-6

    ●サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設)(別紙12-7)

    ●サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護)(別紙12-14)

    ●介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(別紙13)

    ●介護老人保健施設(療養型又は療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13-2)

    ●介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出(別紙13-3)

    ●訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書(別紙14)

    ●定期巡回・随時対応サービスに関する状況の届出書(訪問介護事業所)(別紙15)

    ●サービス提供責任者体制の減算に関する届出書(別紙16)

    ●訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(別紙17)

    ●通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出(別紙18)
 
 

 

介護保険最新情報 H27.5.1NEW

 ●vol.433 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準の一部を改正する件等の公布について H27.3.19
 ●Vol.433-1 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準
 ●Vol.433-2 指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準等
   ●Vol.433-3 指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準等
 ●vol.434  指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の一部を改正する件等の公布について  H27.3.23
 ●vol.435 指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う実施上の留意事項について H27.3.27

 ●vol.435-1 

 ●vol.435-2 

   ●vol.435-3

 ●vol.435-4

 ●vol.435-5

   ●vol.435-6

 ●vol.435-7

 ●vol.435-8 

   ●vol.435-9

 ●vol.435-10

 ●vol.435-11 

   ●vol.435-12

   ●vol.435-13

 ●vol.435-14

 ●vol.435-15

 vol.454 平成27 年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.1)(平成27年4月1日)

 ●vol.471 平成27 年度介護報酬改定に関するQ&A(Vol.2)(平成27年5月1日)NEW !

   

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 6.介護職員処遇改善加算に関する届出  

平成27年度以降の介護職員処遇改善加算に関する届出書 

1 加算の届出

 ・介護職員処遇改善加算の算定を受ける場合の提出書類および提出期限

 提出書類

 平成26年度までの事業所の処遇改善加算の算定状況によって、次の1.から3.のように提出書類が変わりますので注意してください。
 1. 平成27年度以降、新たに処遇改善加算の算定を受ける事業所
   様式(1)~(4)を提出してください。
 2. 平成26年度まで加算の算定をしていた事業所で、平成27年度以降の加算について区分の変更がある事業所
   様式(1)、(2)、(4)を提出してください。なお、(4)については、以前提出していて内容に変更のない書類は省略できます。
 3. 平成26年度まで加算の算定をしていた事業所で、平成27年度以降もこれまでと同じ区分の加算の算定を受ける事業所
   様式(1)、(2)を提出してください。なお(4)については、内容に変更があったときのみ提出してください。

 

 参考:平成27年度処遇改善加算の区分について 

平成26年度までの区分 平成27年度以降の区分
新設 加算(1)
加算(1) 加算(2)
加算(2) 加算(3)
加算(3) 加算(4)

 例:平成26年度加算(1)の算定を受けていた事業所が、平成27年度加算(2)の算定を受ける場合は、提出書類は上記の3.のパターンになります。  

 提出期限

 ・加算を取得する前年度の2月末日までに届出が必要です。 
 (年度の途中で加算の算定を受けようとする場合は、算定を受けようとする月の前々月の末日まで)

●留意事項

 ・様式(5)は特別な事情により賃金水準を引き下げたうえで、処遇改善加算による賃金改善を行う場合に提出してください。
 ・賃金改善見込額の計算については、下記●参考資料の「賃金改善の見込額の計算例」を参考にしてください。
 ・その他留意事項については、「介護職員処遇改善加算算定の届出について」を参照してください。
 

【加算の届出関係の様式】

(1)介護職員処遇改善加算届出書
   事業所が1つのみの場合の届出書(別紙様式3)
   複数事業所の場合の届出書(別紙様式4)

(2)介護職員処遇改善計画書   ※添付書類については該当するもののみ提出

   介護職員処遇改善計画書(別紙様式2)
   添付書類 ・都道府県状況一覧表(別紙様式2(添付書類1~3))

  ※【記載例】添付書類 ・市町村一覧表(別紙様式2(添付書類3))

(3)労働法規の遵守に関する誓約書

(4)その他添付書類

・就業規則(賃金・退職手当・臨時の賃金等に関する規程を就業規則と別に作成している場合、それらの規程を含む)
・労働保険に加入していることが確認できる書類(労働保険関係成立届、労働保健概算・確定保険料申告書等)

(5)特別な事情に係る届出書   ※特別な事情により賃金水準を下げたうえで、賃金改善を行う事業所のみ提出

 

●参考資料

賃金改善の見込み額の計算例

介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について(平成27年3月31日付け 老初0331第34号(厚生労働省通知))
介護職員処遇改善加算に関する取扱いについて(平成27年3月17日付け 厚生労働省事務連絡)
介護職員処遇改善加算に関する基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例の提示について 平成24年3月16日付け 老発0316第2号(厚生労働省通知)
処遇改善加算Q&A(厚生労働省)※H26までの加算に係るQ&Aです
平成27年度処遇改善加算Q&A(厚生労働省) H27.5.1 NEW!  
キャリアパス要件に関する例について
処遇改善加算交付金のページ(参考)※交付金は終了しております。
 キャリアパスに関する要件等について(交付金のページから)
 キャリアパスに関するQ&A1(交付金のページから)
 キャリアパスに関するQ&A2(交付金のページから)                          

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2 変更の届出

就業規則の改正やキャリアパス要件等に関する適合状況(キャリアパス要件等の適合状況ごとに定める率が変動する場合またはキャリアパス要件の1.と2.の要件間の変更に限る。)に変更があった場合は、速やかに届出を行わなければなりません。

 

3 平成27年度処遇改善加算に係る実績報告書の提出

厚生労働大臣が定める基準により、加算の算定に当たっては、毎年度の実績報告書の提出が義務付けられています。
各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月末日までに、以下の書類を提出する必要があります。(例:加算を算定する最後のサービス提供月が3月の場合、5月支払いとなるため、2ヵ月後の7月末が提出期限となります。)
なお、実績報告書が提出されない場合、加算の要件を満たしていない不正請求として当該加算は全額返還となります。 

 平成27年度処遇改善加算実績報告書 提出期限:平成28年7月末

【実績報告書関係の様式】

1 実績報告書 表紙
2 実績報告書(別紙様式5)
3 実績報告書 事業所一覧表等(添付書類1~3) ※該当するもののみ提出
4 賃金改善所要額内訳(参考様式)
 賃金支給額内訳(参考様式)【H28追加】

※その他、賃金改善所要額(法定福利費の明細など)の積算根拠となる資料がある場合は、その資料も添付してください。



 


7.介護支援専門員(ケアマネジャー)関係申請届出様式

介護支援専門員の登録事項(氏名、住所)に変更が生じた場合、介護支援専門員証を紛失した場合および登録している方が死亡または失踪の宣言を受けた場合は、申請を行ってください。平成18年4月から様式が変わりました。

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長寿福祉課在宅ケア推進グループ

電話番号:0776-20-0332ファックス:0776-20-0642メール:choju@pref.fukui.lg.jp

福井市大手3丁目17番1号(地図・アクセス)
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