先天性血液凝固因子障害等治療研究事業のお知らせ

最終更新日 2018年12月25日ページID 040223

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先天性血液凝固因子障害等治療研究事業とは

下記の先天性血液凝固因子欠乏症等の患者の医療負担の軽減を図り、精神的、身体的不安を解消することを目的とします。対象となる疾患に関する治療を受ける際に、医療保険等の自己負担分を治療研究事業として全額公費負担する制度です。

・第I因子(フィブリノゲン)欠乏症
・第X因子(スチューアートプラウア)欠乏症 
・第II因子(プロトロンビン)欠乏症 
・第XI因子(PTA)欠乏症 
・第V因子(不安定因子)欠乏症 
・第XII因子(ヘイグマン因子)欠乏症 
・第VII因子(安定因子)欠乏症 
・第XIII因子(フィブリン安定化因子)欠乏症 
・第VIII因子欠乏症(血友病A) 
・von willebrand(フォン・ヴィルブランド)病 
・第IX因子欠乏症(血友病B)
・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV(ヒト免疫不全ウイルス)感染症  


対象者

原則として20歳以上の者で、福井県内に居住地を有する者

※血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV(ヒト免疫不全ウイルス)感染症の方は、20歳未満の方も対象となります。
血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV(ヒト免疫不全ウイルス)感染症以外の疾病の方で、20歳未満の方は、児童福祉法に基づく「小児慢性特定疾病医療費助成制度」の対象となります。 詳細は、小児慢性特定疾病医療費助成制度のページをご覧ください。

必要書類

新規申請または更新申請に必要な書類は下記のとおりです。

1.先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(様式第1号)(PDF形式:110KB)
2.先天性血液凝固因子障害診断書(様式第2号)(PDF形式:116KB)(血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症の患者の方を除く。)  
3.健康保険証の写し 
4.特定疾病療養受療証(注)の写し(血友病A、B及び血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV(ヒト免疫不全ウイルス)感染症の患者) 
5.血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV(ヒト免疫不全ウイルス) 感染症であることが確認できる書類
 (血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV(ヒト免疫不全ウイルス) 感染症の患者の方に限る。)

(注)特定疾病療養受療証について
特定疾病療養受療証は、第VIII因子欠乏症(血友病A)、第IX因子欠乏症(血友病B)、血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV(ヒト免疫不全ウイルス)感染症の方が、ご自身の加入する健康保険の保険者に所定の手続きをすることで交付されます。この証を医療機関に提示すると、対象疾病にかかる医療費の患者負担額が一医療機関あたり月額1万円が上限となり、先天性血液凝固因子障害等治療研究事業を併用することにより、患者負担分が公費負担となります。先天性血液凝固因子障害等治療研究事業を申請する際は、必ず、特定疾病療養受療証の交付を受けてください。また、加入保険が変更になった場合は、新たに特定疾病療養受療証の交付手続きを行ってください。

助成の内容

給付申請を行い認定を受けると、先天性血液凝固因子障害等医療受給者証が交付されます。受給者証は受診の際、健康保険証や特定疾病療養受療証(お持ちの方のみ)と併せて医療機関の窓口で提示してください。

〇医療費助成の対象
受給者証の有効期間の始期以降に受けた医療で、先天性血液凝固因子障害等および当該疾患に付随して発現した疾病についての治療が対象となります。
入院時の差額ベッド代、文書料、保険外診療費用、指定疾患以外で受けた医療等は対象となりません。

〇受給者証の有効期間
有効期間は原則1年(4月1日から翌年の3月31日まで)です。ただし、新規に認定された場合は県健康増進課で申請書が受理された日から翌年の3月31日までとなります。引き続き助成を受けたい場合は、有効期間が満了する前に更新申請が必要となります。

変更等の手続きについて

医療機関を追加・変更したい場合、受給者証に記載されている内容(住所、氏名等)や加入医療保険の変更等があった場合は、県健康増進課へお電話等でご連絡いただき、変更後、2週間以内に下記の手続きを行ってください。

 

受診する医療機関の追加または変更
先天性血液凝固因子障害等治療医療機関変更・追加意見書 (様式第8号)を新たに受診する医療機関で記載していただき、先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(様式第1号)とともに治療を開始してから2週間以内に県健康増進課へご提出ください。
 
先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書(様式第1号)
(PDF形式:110KB)
先天性血液凝固因子障害等治療医療機関変更・追加意見書 (様式第8号)(PDF形式:80KB):医療機関にて記入

●氏名および住所変更
下記の記載事項変更届(様式第4号)を記入いただき、ご提出ください。

 記載事項変更届(様式第4号)(PDF形式:109KB)

●加入保険の変更
記載事項変更届(様式第4号)に変更後の健康保険証の写し、特定疾病療養受療証の写し(所持者のみ。保険変更前に受療証の交付を受けていた方は、変更後の保険者にも新たな受療証の交付を受けてください。 )を添付しご提出ください。

記載事項変更届(様式第4号)(PDF形式:109KB)
・変更後の健康保険証の写し、特定疾病療養受療証の写し

●受給者証の返還(治癒、転居、死亡等)の場合
記載事項変更届(様式第4号)に先天性血液凝固因子障害等医療受給者証を添付しごご提出ください。
  
記載事項変更届(様式第4号)(PDF形式:109KB)
先天性血液凝固因子障害等医療受給者証
 

受給者証の再交付
受給者証を紛失等した場合は、下記の先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書(様式第9号)をご提出ください。

先天性血液凝固因子障害等医療受給者証再交付申請書(様式第9号)(PDF形式:72KB)

申請窓口・お問い合わせ先

福井県健康福祉部健康増進課 疾病対策グループ
住所:〒910-8580 福井市大手3丁目17-1 3階
電話:0776-20-0350(直通)

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お問い合わせ先

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電話番号:0776-20-0349ファックス:0776-20-0643メール:hoken-yobo@pref.fukui.lg.jp

福井市大手3丁目17-1(地図・アクセス)
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