B型・C型ウイルス肝炎治療医療費助成制度の各種様式

最終更新日 2017年6月8日ページID 013068

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※ 詳しい手続き(添付する書類等)については、管轄する健康福祉センターにご相談ください。

※ 助成制度については、こちら
 

各種様式

※ 平成29年3月30日より、(様式第2号、様式第2号ー2、様式第2号ー5、様式第2号ー6、様式第2号ー7、様式第7号ー2)を変更しています。

各 種 様 式 様式のダウンロード
肝炎治療受給者証交付申請書 (様式第1号)

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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書
    (3剤併用療法を除くインターフェロン治療 新規)(様式第2号)

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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書
    (3剤併用療法を除くインターフェロン治療 2回目の制度利用)

   (様式第2号-2)

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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書
    (核酸アナログ製剤治療) 新規)(様式第2号-3)

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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書
    (核酸アナログ製剤治療 更新) (様式第2号-4)

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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書

    (プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法 新規)(様式第2号-5)

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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書

    (プロテアーゼ阻害剤を含む3剤併用療法 再治療)(様式第2号-6)

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肝炎治療受給者証の交付申請に係る診断書

    (インターフェロンフリー治療 新規・再治療)(様式第2号-7)

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インターフェロンフリー治療(再治療)に対する意見書(様式例第2号-8) (Word形式) (pdf形式)
肝炎治療受給者証記載事項変更届 (様式第4号)

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肝炎治療自己負担限度額変更 (様式第5号)

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受給者証再交付申請書 (様式第6号)

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肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書

           (様式第7号)

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肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請書

           (様式第7-2号)

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肝炎治療受給者証(3剤併用療法)有効期間延長申請書

           (様式第7-3号)

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肝炎治療受給者証(インターフェロン治療)有効期間延長申請に係る診断書

           (様式第8号)

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医療費請求書 (様式第10号)

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医療費請求書(様式第10号 別紙)

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肝炎治療市町村民税合算対象者除外申請 (様式第12号)

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世帯調書(平成27年課税証明書版)

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世帯調書(平成28年課税証明書版)

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 お問合せ先(平日 月~金曜日 83017:15)

 

健康福祉センター 電話番号 住所
福井健康福祉センター 0776-36-6810 福井市西木田2丁目8-8
坂井健康福祉センター 0776-73-0600 あわら市春宮2丁目21-17
奥越健康福祉センター 0779-66-2076 大野市天神町1-1
丹南健康福祉センター 0778-51-0034 鯖江市水落町1丁目2-25
丹南健康福祉センター(武生) 0778-22-4135 越前市文京2丁目13-39
二州健康福祉センター 0770-22-3747 敦賀市開町6-5
若狭健康福祉センター 0770-52-1300 小浜市四谷町3-10

 

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お問い合わせ先

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電話番号:0776-20-0351ファックス:0776-20-0643メール:kennzou@pref.fukui.lg.jp

福井市大手3丁目17-1(地図・アクセス)
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