医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に関する申請様式等のダウンロード

最終更新日 2017年9月26日ページID 022427

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薬局】 【店舗販売業】 【配置販売業】 【配置従事者】 【卸売販売業】 【医療機器販売業】【再生医療等製品販売業
薬局製造販売医薬品】 【販売従事登録】 【管理者業務】 【医療機器製造業・製造販売業・修理業

薬局に係る申請等の様式

薬局開設許可申請書  Word
[39kb]
 
許可証書換え交付申請書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
許可証再交付申請書 Word
[33kb]
PDF
[21kb]
薬局開設許可更新申請書 Word
[38kb]
更新許可申請書添付書類 Word
[33kb]
変更届書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
取扱処方箋数届書 PDF
[88kb]
休止・廃止・再開届書 Word
[34kb]
PDF
[22kb]
薬局(店舗)の平面図等 Word
[146kb]
PDF
[642kb]
調剤、試験検査の設備器具表 Word
[45kb]
PDF
[40kb]
診断書 (疎明書) Word
[38kb]
 
雇用関係証明書 Word
[28kb]
 
業務を行う体制の概要 Word
[63kb]
薬局の勤務体制表 Word
[59kb]
 
特定販売(インターネット等による販売)を行う場合 Word
[34kb] Word
[38kb]

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店舗販売業に係る申請等の様式

店舗販売業許可申請書 Word
[40kb]
 
許可証書換え交付申請書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
許可証再交付申請書 Word
[33kb]
PDF
[21kb]
医薬品販売業許可更新申請書 Word
[39kb]
 
更新許可申請書添付書類 Word
[33kb]
変更届書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
休止・廃止・再開届書 Word
[34kb]
PDF
[22kb]
医薬品の販売又は授与を行う体制の概要 Word
[54kb]
実務従事証明書(登録販売者が店舗管理者となる場合) Word
[16kb]
業務従事証明書(登録販売者が店舗管理者となる場合) Word
[18kb]
勤務状況報告書(登録販売者が店舗管理者となる場合) Word
[16kb]
店舗販売業の勤務体制表 Word
[53kb]
 
薬局(店舗)の平面図等 W[ord
[146kb]
PDF
[642kb]
診断書 (疎明書) Word
[38kb]
 
雇用関係証明書 Word
[28kb]
 
業務経験証明書(管理者)   PDF
[74kb]
特定販売(インターネット等による販売)を行う場合 Word
[34kb] Word
[38kb]

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配置販売業に係る申請等の様式

 

配置販売業許可申請書 (既存配置販売業) Word
[36kb]
PDF
[31kb]
配置販売業許可申請書 (改正法施行後) Word
[39kb]
 
許可証書換え交付申請書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
許可証再交付申請書 Word
[33kb]
PDF
[21kb]
医薬品販売業許可更新申請書 Word
[39kb]
 
更新許可申請書添付書類 Word
[33kb]
変更届書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
休止・廃止・再開届書 Word
[34kb]
PDF
[22kb]
(配置)医薬品の販売又は授与を行う体制の概要 Word
[54kb]
実務従事証明書(登録販売者が区域管理者となる場合) Word
[16kb]
業務従事証明書(登録販売者が区域管理者となる場合) Word
[18kb]
勤務状況報告書(登録販売者が区域管理者となる場合) Word
[16kb]
配置販売業の勤務体制表 Word
[37kb]
 
配置販売業の勤務体制表 (記載例) Word
[39kb]
 
診断書 (疎明書) Word
[38kb]
 
雇用関係証明書 Word
[28kb]
 
既存配置販売業者の配置員に対する年間研修等計画・実績報告書 Word
[45kb]
 

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配置従事者身分証および配置従事届に係る申請等の様式

身分証明書交付申請書 (既存配置販売業) Word
[23kb]
PDF
[48kb]
配置従事者身分証明書交付申請書 (改正法施行後) Word
[33kb]
 
配置従事者身分証明書換え交付申請書 Word
[32kb]
 
配置従事者身分証明書返納届書 Word
[27kb]
 
配置従事届 Word
[34kb]
 
雇用関係証明書  Word
[28kb]
 

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卸売販売業に係る申請等の様式

卸売販売業許可申請書 Word
[40kb]
 
許可証書換え交付申請書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
許可証再交付申請書 Word
[33kb]
PDF
[21kb]
医薬品販売業許可更新申請書 Word
[39kb]
 
更新許可申請書添付書類 Word
[33kb]
変更届書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
休止・廃止・再開届書 Word
[34kb]
PDF
[22kb]
薬局(店舗)の平面図等 Word
[146kb]
PDF
[642kb]
診断書 (疎明書) Word
[38kb]
 
雇用関係証明書 Word
[28kb]
 

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医療機器販売業に係る申請書等の様式

必要書類一覧(高度管理医療機器販売(貸与)業) PDF
[143kb]
必要書類一覧(管理医療機器販売(貸与)業) PDF
[101kb]
高度管理医療機器等販売(貸与)業許可申請書 Word
[39kb]
 
高度管理医療機器等販売(貸与)業許可更新申請書 Word
[40kb]
 
管理医療機器販売(貸与)業届書 Word
[35kb]
 
変更届書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
許可証書換え交付申請書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
許可証再交付申請書 Word
[33kb]
PDF
[21kb]
休止・廃止・再開届書 Word
[34kb]
PDF
[22kb]

(注)施設平面図、診断書、使用関係証明書の様式は「薬局」のリストにある様式を使用してください。

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再生医療等製品販売業に係る申請書等の様式

再生医療等製品販売業許可申請書 Word
[39kb]
 
再生医療等製品販売業許可更新申請書 Word
[39kb]
 
変更届書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
許可証書換え交付申請書 Word
[35kb]
PDF
[26kb]
許可証再交付申請書 Word
[33kb]
PDF
[21kb]
休止・廃止・再開届書 Word
[34kb]
PDF
[22kb]
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薬局製造販売医薬品 に係る申請書等の様式

薬局製造販売医薬品製造販売業許可申請書 Word
[37kb]
薬局製造販売医薬品製造業許可申請書 Word
[37kb]
薬局製造販売医薬品製造販売業許可更新申請書 Word
[38kb]
薬局製造販売医薬品製造業許可更新申請書 Word
[38kb]
調剤、試験検査用の設備器具表 Word
[45kb]
PDF
[69kb]
薬局製造販売医薬品製造販売承認申請書  Word
[35kb]
PDF
[86kb]
薬局製造販売医薬品製造販売届  Word
[36kb]
PDF
[87kb]
承認整理届 Word
[36kb]
 

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販売従事登録に係る申請書等の様式

販売従事登録申請書 Word
[35kb]
 
登録販売者名簿登録事項変更届出書 Word
[35kb]
 
販売従事登録証書換え交付申請書 Word
[28kb]
 
販売従事登録証再交付申請書 Word
[29kb]
 
紛失理由書(販売従事登録証) Word
(24kb)
PDF
(72kb)
販売従事登録証消除申請書 Word
[31kb]
 
診断書 Word
[26kb]
 
雇用関係証明書 Word
[25kb]
PDF
[41kb]

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管理者兼務に係る申請等の様式

管理者兼務許可申請 Word
[35kb]
 
適用願 (薬局管理者) Word
[26kb]
 
適用願 (サンプル卸管理者等) Word
[27kb]
 
管理者兼務廃止届書 Word
[30kb]
 

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医療機器製造業・製造販売業・修理業 

業者コード登録票 Word
[38kb]

PDF
[156kb]

記載例PDF[134kb]
申請・届出はFDシステムを使用した申請・届出となります。
専用のソフトが必要です。厚生労働省から無償で提供されていますので、次のページからダウンロードをお願いします。
https://web.fd-shinsei.go.jp/download/software/
 

 FD操作方法(医療機器製造業登録申請編)
PDF[1,993kb]

 

構造設備の概要の一覧表 Word
[38kb]
業務所掌表 Word
[31kb]
PDF
[89kb]
疎明書 Word
[31kb]
PDF
[91kb]
雇用関係証明書※医療機器 Word
[28kb]
PDF
[82kb]
従事年数証明書※医療機器 Word
[23kb]
PDF
[82kb]

※許可の種類により適宜修正してください。

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関連ファイルダウンロード



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